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foto cabecera - Imagen de madre embarazada con niña pequeña Cabecera La Diabetes-Veamos su importancialinea gris

1. Informe: SEGUROS PRIVADOS Y DIABETES


SEGUROS PRIVADOS Y DIABETES


1. Introducción el mercado asegurador
  • Los conceptos claros
  • Los distintos tipos de productos
2. Distintos tipos de seguros y cómo les afecta la diabetes en su contratación
  • Seguros de vida.
  • Conexión con los créditos hipotecarios
  • Seguros de asistencia sanitaria
  • Seguros individuales de accidentes
  • Seguros de incapacidad laboral
  • Seguros de invalidez
  • Seguros de daños
  • Especial consideración de los seguros del automóvil
  • El seguro de responsabilidad civil de suscripción obligatoria de automóviles
  • El seguro voluntario de automóviles
  • Seguros colectivos
3. ¿Qué debemos hacer?


1. INTRODUCCIÓN: EL MERCADO ASEGURADOR________________________________________________


La actividad aseguradora, en lo que aquí interesa, persigue cubrir los riesgos que puedan correr las personas ante el futurible de que les afecte un determinado daño.

Su base es económica y se edifica sobre la reunión de un gran número de operaciones de la misma especie para neutralizar la cobertura de esos riesgos.

Nos encontramos ante una verdadera industria aseguradora que se rige por las normas del mercado, y que sólo puede ser llevada a cabo con garantía de éxito por empresarios especializados en lo que se ha denominado 'ciencia actuarial'. Y, recordemos, que el fin de toda empresa es tener los máximos beneficios al menor coste posible.

Sin embargo, y así lo establece la Exposición de Motivos de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, 30/1995, de 8 de noviembre, que un contrato de seguro suponga el cambio de una prestación presente y cierta, como es el pago de la prima (precio del seguro), por otra futura e incierta, que sería la indemnización (por parte de la Compañía aseguradora), exige que se garantice su pago cuando se produzca el siniestro. Esto es de interés público y hace que la normativa al respecto intente tutelar los intereses del asegurado. Así la Ley ya mencionada, la Ley del contrato de seguro, o la Ley para la defensa de los consumidores y usuarios.

Primer punto: no debemos olvidar que estamos ante una actividad de mercado llevada a cabo por empresas privadas que establecen sus propias cláusulas, pero que existe también un interés público digno de protección.


Los conceptos claros:

  • Seguro o contrato de seguro: contrato por el que una persona (tomador del seguro) paga a una empresa (Compañía aseguradora) una cantidad de dinero (prima), a cambio de que ésta le indemnice los daños sufridos por la realización de un hecho incierto (no se sabe si va a suceder, un accidente p. ej., o no se sabe cuándo va a suceder, como el fallecimiento).
  • Póliza: es el documento físico escrito donde se establecen las condiciones (generales, especiales y particulares) por las que se va a regir el contrato.
  • Condiciones generales (o 'letra pequeña' en el argot): son las cláusulas del contrato que contienen las disposiciones impuestas por la Compañía para un mismo tipo de seguro y que son inamovibles y no negociables.
  • Tomador del seguro: es la persona que contrata con la Compañía, firma la póliza del contrato y paga las primas.
  • Asegurado: es la persona sobre la que recae la cobertura del riesgo. Generalmente, tomador y asegurado coinciden.
  • Beneficiario: persona que se señala para que cobre la indemnización.
  • Descripción del riesgo: el riesgo es la posibilidad de que el hecho que da derecho a la indemnización se produzca, y el riesgo que se asegura se ha de individualizar, es decir, depende de cada persona, características de la cosa asegurada, de la causa del daño... Por eso es importante su descripción y la ley obliga a declarar todas las circunstancias que puedan influir en su valoración; valoración necesaria para establecer la indemnización.

Conviene aquí indicar que la redacción de la póliza ha de ser clara y comprensible. Así, por ejemplo, las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, como son las exclusiones, deben destacarse de manera especial.


Los distintos tipos de productos:

  • Productos de ahorro: más que seguros son productos financieros, siendo los más conocidos y habituales los planes de pensiones o de jubilación.
  • Productos de riesgo: son los seguros propiamente dichos y que responden al concepto ya indicado de cobertura del riesgo; son los que vamos a tratar aquí.
¿Por qué hemos querido exponer aquí esta diferenciación? La respuesta es muy sencilla. En muchos casos, y a la hora de contratar un producto de ahorro, las compañías o sus agentes suelen ofrecer lo que denominan 'complementarios', siendo estos productos de riesgo, como por ejemplo un seguro de vida o un seguro de invalidez o incapacidad laboral. Normalmente estos últimos requieren una declaración de salud, que en muchos casos dan a firmar en blanco o rellenada por el propio agente. Naturalmente y también en más de un caso, no se presta atención a la misma, pues lo que hemos ido a contratar es un plan de jubilación. Con lo que podemos encontrarnos que, llegada una invalidez, la compañía pueda relacionarla con la diabetes no declarada y negar el pago de la indemnización. Así que tengamos cuidado y leamos bien todo lo que firmamos, solventando de antemano cualquier duda que pueda surgirnos.

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2. DISTINTOS TIPOS DE SEGUROS Y CÓMO LES AFECTA LA DIABETES EN SU CONTRATACIÓN___________


Seguros de vida.

En un seguro de vida la Compañía aseguradora cubre el pago de una indemnización en caso de muerte del asegurado, o bien si sobrevive a una edad acordada en la póliza (en este caso es un seguro de supervivencia y es un producto de ahorro). El pago se hará al beneficiario establecido en la póliza.

Para valorar el riesgo las Compañías se sirven de la declaración de salud. Su utilización no es la misma por todas las Aseguradoras y suele depender su exhaustividad de la edad del asegurado y del capital que se quiera asegurar, exigiendo algunas un reconocimiento médico más o menos completo.

En este tipo de seguros el tratamiento diferencial dado al diabético es tan evidente que para muchos es más que discriminatorio.

¿En qué se basa esta discriminación? Pues en que, si se nos permite la expresión, nos afecta al bolsillo de manera especial ya que la prima del seguro va a ser siempre superior a la que se pueda establecer para una persona sana y sin diabetes.

La explicación que se nos da atiende a razones que vamos a tratar de exponer.

El sistema de fijación del precio de un seguro de vida parte de la elaboración de una tabla de mortalidad por edad: a mayor edad, mayor tasa de mortalidad y mayor prima.

Ahora bien la tasa de mortalidad no depende sólo de la edad; también se va a tener en cuenta el estado de salud actual, la profesión, los hábitos de vida, los antecedentes familiares, y algún que otro dato más.

Así, si una persona presenta una agravación de su estado de salud, la Compañía estudiará la sobremortalidad correspondiente, es decir, la diferencia entre la mortalidad realmente experimentada por un conjunto de personas que presentan esa misma agravación, respecto de la mortalidad estándar. De esta manera se establece la llamada sobreprima base.

Pero no todo queda aquí pues la valoración de la extraprima en una persona con diabetes irá en función de:

  • el tipo de diabetes
  • factores tanto a favor como en contra que puedan incidir en la diabetes
  • el tratamiento médico
Entre los factores 'favorables' tenidos en cuenta por las Compañías consultadas tenemos:
  • no fumar
  • que no existan cambios en la retina en examen reciente de fondo de ojo
  • electrocardiograma normal
  • glucemia en ayunas menor a 130 mg/dl y post comida (2 horas) no mayor de 200
  • tratamiento médico correcto y regular
  • no bebedor
Entre los factores desfavorables tenemos:
  • Antecedentes familiares de enfermedades coronarias, cerebrovascular o arterial periférica antes de los 60 años
  • Hipertensión arterial
  • Sobrepeso
  • Presencia constante de acetona y otros.

Atendiendo a todo lo dicho, no va a existir persona con diabetes que pueda contratar conforme a derecho un seguro de vida sin extraprima, pues el simple hecho de tener diabetes eleva el precio.

Conexión con los créditos hipotecarios.

En relación directa con la anterior problemática encontramos otra no menos hiriente: a la hora de comprar una vivienda y solicitar un préstamo hipotecario, la financiera, el banco, puede pedir, como garantía adicional, que se suscriba un seguro de vida teniendo como beneficiario de la póliza a la financiera por el valor que se establezca. Son los denominados seguros de amortización de préstamos. Hay que tener en cuenta que no son obligatorios, ni se pueden vincular a la concesión o no de un préstamo (nunca los veremos en la oferta vinculante donde se establecen las condiciones del préstamo hipotecario). Son voluntarios y, dependiendo de las circunstancias de cada caso, hasta convenientes, pues en el caso de fallecimiento del prestatario-asegurado, su deuda quedaría cubierta por el seguro. Pero lo que es claro es que a la persona con diabetes le saldrá más cara la póliza por la sobreprima y por lo tanto también el piso (poquito más pero es así).

Nosotros abogamos:

  • en primer lugar porque se actualicen los índices de sobremortalidad que se utilizan,
  • en segundo lugar porque el solo hecho de tener diabetes no suponga ya de por sí una extraprima, y se comience a tener en cuenta con la existencia de factores desfavorables.
A tener en cuenta:

Muchas aseguradoras acceden a contratar el seguro sin necesidad de análisis ni de reconocimiento médico hasta un determinado capital. Lo cual no quiere decir que no pasen el formulario de la declaración de salud o que en algún lugar de la póliza se establezca que el asegurado dice estar en perfectas condiciones de salud.

Es muy complicado desde un enfoque jurídico-legal dar un consejo en estos casos, sabiendo que existe una clara discriminación. Por un lado la persona con diabetes no debe ocultar tal circunstancia pues ciertamente influye en la valoración del riesgo. Por otro, ya hemos comentado, que esa valoración debería ser dirigida a cada caso concreto, dependiendo la prima del estado de salud general de cada individuo.

Lo que está claro es que si la Compañía entiende que se han omitido datos, no pagará la indemnización, abriéndose entonces un periodo de visitas, negociaciones, reclamaciones, denuncias y demandas cuyo contenido y futura solución dependerán de las circunstancias de cada caso.


Seguros de asistencia sanitaria.

No conocemos ninguna Compañía aseguradora que ofrezca un seguro de asistencia sanitaria que no excluya a las denominadas enfermedades preexistentes. ¿Qué supone esto? Simple y llanamente que si una persona con una diabetes ya diagnosticada desea suscribir una póliza de este tipo, lo más seguro es que la Aseguradora le niegue la posibilidad de contratar sus servicios.

Las Compañías siempre aseguran riesgos futuros con lo que las enfermedades o dolencias que se padezcan antes de contratar este tipo de servicios correrán de nuestra cuenta en el mejor de los casos. En nuestra posición de personas con diabetes, el mejor de estos casos es que se admita la suscripción de la póliza pero excluyendo la diabetes, su tratamiento y todas las secuelas de ambos. La mayoría de estas pólizas contienen una cláusula del tipo:

'Riesgos excluidos: Quedan excluidos de la cobertura de este seguro los servicios derivados por atención a afecciones patológicas anteriores al contrato y no declaradas en el cuestionario que se somete al asegurado'

Esta cláusula va a permitir a la Compañía que, si eres diabético a la hora de contratar y no lo manifiestas, automáticamente excluyen la diabetes como riesgo asegurado aunque lo digas después, con el peligro, manifiesto, de que rescindan el contrato o eleven el precio de la prima. Obligado a decirlo, te excluyen directamente por las complicaciones que va a suponer a la empresa, o bien excluyen a tu diabetes y futuras complicaciones de la misma, como si fuera algo que pudiéramos aparcar u olvidar siempre que queremos. Aunque parezca que se deja una puerta abierta a la decisión de los equipos médicos sobre la inclusión o no de la enfermedad preexistente, la realidad nos indica que pocas veces se incluyen.

Hay Compañías que diferencian entre Diabetes tipo 1 y tipo 2, cuestión que es de criticar, pues aquello que actualmente resulta cualitativo a la hora de hacer diferencias es el seguimiento de un tratamiento personalizado que te permita realizar tu vida controlando tu diabetes, así como la calidad educativa que hace posible esa vida. En otras Aseguradoras la diferencia viene marcada por el tratamiento y la admisión dependerá de si el asegurado se inyecta insulina o no: son mejor tratadas las personas diabéticas con una terapia que no incluya la insulina (dieta o hipoglucemiantes orales y dieta).

Otros datos a tener en cuenta son:

  • los periodos de carencia que establecen las Compañías para determinadas situaciones, pruebas, hospitalizaciones o intervenciones,
  • la no cobertura de los medicamentos extrahospitalarios,
  • la duración anual del contrato, con la posibilidad para la Compañía de revisar las condiciones del mismo: aumentar las primas, rescindir el contrato.......
  • el asegurado tiene la obligación de informar a la Compañía de todas aquellas circunstancias que puedan agravar el riesgo asegurado, lo cual puede dar lugar a la no renovación de la póliza cuando se cumpla el año,
  • es estudiable el siguiente caso: si por cualquier circunstancia entramos con diabetes en una póliza de este tipo, se supone que transcurrido un año sin que la Compañía haya hecho efectivo los derechos que tiene para rescindir el contrato o aumentar el coste de la prima, la cobertura se extiende también a la diabetes

Todas estas cuestiones pueden traer como consecuencia conflictos con estas empresas, que en muchos casos sobrepasan el interés individual perjudicando a colectivos enteros, como en nuestro caso.


Seguros individuales de accidentes.

El asegurador garantiza el pago de la indemnización prevista, cuando el asegurado sufra un accidente corporal que derive de una causa violenta, súbita y externa, ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca incapacidad temporal o invalidez permanente o muerte.

Podemos encontrar varios tipos de cláusulas de exclusión bajo la rúbrica de 'personas no asegurables':

  • 'De manera general los afectados de cualquier lesión, enfermedad crónica o minusvalía física o psíquica que, a juicio del asegurador, disminuya su capacidad en comparación con una persona físicamente íntegra y de salud normal.'
  • 'Los afectados de enajenación mental, parálisis, apoplejía, epilepsia, diabetes, alcoholismo, toxicomanía...'


Seguros de incapacidad laboral.

Un seguro de este tipo cubre una indemnización para el caso de que el asegurado no pueda realizar su actividad laboral, profesional o empresarial, durante un tiempo y por causa de salud.

Están generalmente excluidas las incapacidades temporales debidas a:

  • embriaguez,
  • consumo de estupefacientes y drogas,
  • deportes de alto riesgo,
  • enfermedades crónicas anteriores a la contratación de la póliza

Así que, en general, y mientras algún director de alguna agencia de alguna Compañía aseguradora, no nos muestre una póliza en la que la diabetes no esté entre las exclusiones, las personas con diabetes 'no son aptas' para contratar un seguro de este tipo.


Seguros de invalidez.

Normalmente este tipo de producto de riesgo va unido al de vida y puede llegar a producir verdaderos dolores de cabeza si en la declaración de salud no se expuso la diabetes, y la invalidez es provocada por la misma. Por ello es necesario informarse al respecto y preguntar sobre las exclusiones en el seguro de invalidez. En algunos casos se excluyen las incapacidades que se demuestren producidas por causa de la diabetes, pero no otras.


Seguros de daños.

En los seguros de daños el importe de la indemnización se determina después del siniestro en función del daño sufrido en el patrimonio, dentro de unos límites previamente marcados. Son los seguros de incendios, de hogar, de robo, de crédito y de caución, de responsabilidad civil y otros.

En este tipo de seguros, la condición personal del tomador del seguro no es relevante, con lo que la diabetes no va a influir en la contratación del seguro.


Especial consideración de los seguros del automóvil.

El seguro de responsabilidad civil de suscripción obligatoria de automóviles El conductor de vehículos a motor es responsable, en virtud del riesgo creado por la conducción del mismo, de los daños causados a las personas o en los bienes con motivo de la circulación. Por ello, todo propietario de un vehículo de motor está obligado a suscribir y a mantener en vigor una póliza de seguro que cubra la responsabilidad civil del conductor. La cobertura del asegurador necesariamente, y como mínimo, habrá de extenderse hasta los límites cuantitativos que reglamentariamente se establecen (Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor).

Este tipo de seguro es obligatorio para los vehículos terrestres accionados por una fuerza mecánica, sus remolques, incluso los no acoplados, desde el 1 de junio de 1965, y para los ciclomotores desde el 1 de octubre de 1980.

Los fines de este seguro son fundamentalmente dos: que la víctima de un accidente de circulación obtenga una indemnización y que la indemnización se satisfaga rápidamente al perjudicado o a sus derecho-habientes.

En este seguro las personas con diabetes no han de tener ningún problema a la hora de su contratación, es un seguro sometido a tarifas y documentos contractuales uniformes (establecidos por el Ministerio de Economía y Hacienda) en los que las diferencias entre unas compañías y otras pueden provenir de una serie de derramas y extornos que pueden acordarse en las Sociedades Mutuas.

Si se acreditase ante el Consorcio de Compensación de Seguros que una solicitud de seguro no es aceptada por una entidad, dicho organismo asumirá el riesgo, salvo que el mismo fuera aceptado por otra u otras Entidades aseguradoras, a petición de aquel.

El tomador del seguro está lógicamente obligado a la exactitud en las declaraciones contenidas en la proposición, aunque ese no sería motivo suficiente para que la compañía se eximiese del pago de sus obligaciones, sin perjuicio de que la compañía ejerciese su derecho de repetir contra el tomador del seguro.

El seguro voluntario de automóviles.

Las partes pueden acordar que esa cobertura cubra la responsabilidad civil por encima de los límites reglamentarios. Entramos entonces en el Seguro voluntario de responsabilidad civil del automóvil. De nuevo aquí hay múltiple variedad de seguros y de productos, aunque lo más común es aquel que denominamos 'póliza a todo riesgo'.

Este tipo de pólizas se realizan incluso por teléfono, lo que nos exime a menudo de rellenar la ya conocida declaración de salud. Pero hemos de tener presente que, al igual que en otro tipo de seguros voluntarios, tenemos la obligación de la exactitud en nuestras declaraciones, mas no tenemos obligación de contestar a lo que no se nos pregunte o a lo que no se haga referencia en las condiciones, tanto generales como particulares, del contrato de seguro.

En caso de inexactitud en las declaraciones existe la posibilidad de que la compañía pagase la indemnización y posteriormente repitiese contra el tomador del seguro, o que la compañía pagase la indemnización establecida en el contrato pero restándole la parte proporcional correspondiente al excedente de la cuota dejada de pagar por el tomador del seguro debida a su inexactitud u omisión en la declaración de salud.


Seguros colectivos.

Se denominan así puesto que se contratan para un grupo amplio de personas (empleados de una gran empresa, usuarios de una tarjeta de crédito, miembros de una asociación, agencias de viaje...), independientemente de su voluntad. El tomador aquí siempre va a ser persona distinta del asegurado y pocas veces se dispone de información al respecto. Lo curioso, entre otras circunstancias, de esta modalidad, es que no se valora el riesgo individualmente, por lo que se entiende, en principio, que la aseguradora asume el riesgo independientemente de las circunstancias personales del asegurado.



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3. ¿QUÉ DEBEMOS HACER?_______________________________________________________________

  • Podemos utilizar la figura del corredor de seguros para la búsqueda y gestión del mejor seguro y la mejor cobertura.
  • Perder un poco más de tiempo que una persona 'sana' en la búsqueda de la mejor póliza: aquella que más se acerque a lo que buscamos, a mejor precio en proporción de cobertura.
  • Leernos muy bien las condiciones de las distintas pólizas y preguntar hasta que se solucionen todas nuestras dudas.
  • Tener en cuenta que, al igual que la Compañía puede subir el precio de la prima por aumento del riesgo, también tiene que bajarla si este riesgo disminuye.
En cuanto a las reclamaciones tenemos:
  • la reclamación por vía administrativa ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros (poco efectiva)
  • la vía judicial,
  • la acción colectiva de cesación, más teórica que otra cosa,
  • la vía preventiva, propiciando reuniones entre Asociaciones y estas empresas.

 

Juan Manuel Gómez Moreno
Abogado

Javier Sanhonorato Vázquez
Abogado, Especialista en Derecho Sanitario

Madrid, mayo de 2001

 

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